Skjoldbruskkirtelektomi
Den thyroidektomi er den kirurgisk fjernelse af hele skjoldbruskkirtlen . Det bruges til behandling af skjoldbruskkirtelkræft eller godartet struma (struma). Hvis proceduren kun udføres på den ene side, kaldes den en hemithyroidektomi . Med en struma-resektion (fjernelse af en godartet forstørrelse af skjoldbruskkirtlen ) fjernes skjoldbruskkirtlen kun delvist for at opnå en funktionel rest.
tegn
Hovedindikationen er ondartet struma . Thyroidektomi skal udføres så hurtigt som muligt efter en diagnose af skjoldbruskkirtelkræft. Hvis skjoldbruskkirtlen er overaktiv ( hyperthyreoidisme ) på samme tid , skal den dog først forbehandles med medicin, indtil koncentrationen af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet er normaliseret , da der ellers kan opstå en tyrotoksisk krise under operationen .
Thyroidektomi bruges også til behandling af godartet diffus eller nodulær struma , hvis patologisk ændret skjoldbruskkirtelvæv skulle være tilbage med en delvis fjernelse af skjoldbruskkirtlen. Ofte fjernes den ene side kirurgisk, den anden subtotisk resected ( Dunhill-operation ).
For mere information om indikationer for godartet struma, se struma resektion .
Foreløbige undersøgelser
Undersøgelserne, der førte til indikationen for operation, er beskrevet i hovedartiklerne Undersøgelse af skjoldbruskkirtlen og skjoldbruskkirtlen .
De præoperative undersøgelser inkluderer en klinisk fysisk undersøgelse , især kardiovaskulære undersøgelser og normalt en røntgenundersøgelse af lungerne. Den blodtælling , elektrolytter , blodkoagulering , nyrefunktion og CRP (for at udelukke inflammation ) bestemmes også.
De specielle undersøgelser inden en struma-resektion inkluderer gentagen bestemmelse af skjoldbruskkirtelhormoner og en undersøgelse foretaget af øre-, næse- og halsspecialisten for at vurdere stemmebåndens mobilitet .
Driftsprincip
Efter at have udsat den forreste del af skjoldbruskkirtlen, passerer isthmusen på luftrørens frontvæg under, fastspændes, adskilles og forsynes med hæmostatisk piercing. De to skjoldbruskkirtellober adskilles derefter stort set fra deres omgivelser og de tilknyttede blodkar ( arteria superior thyroidea , arteria thyroidea inferior og de medfølgende vener ; se skjoldbruskkirtlen for detaljer ). Omhyggelig beskyttelse af stemmebåndnerven ( tilbagevendende larynxnerv ) - neuromonitorering bruges normalt til den nøjagtige identifikation af dette - og biskjoldbruskkirtlen , luftrøret nærmer sig, bindevævslaget mellem skjoldbruskkirtlen og luftrøret skæres, og klappen fjernes.
Eliminering af smerte
Den anæstesi er nu standarden for thyroidektomi. Indtil begyndelsen af 1970'erne blev operationen også udført under lokalbedøvelse , da man frygtede en luftemboli , hvis en stor vene ved et uheld blev åbnet. Den vågen patient kunne modvirke dette ved aktivt at trykke. Der er ikke længere nogen fare med moderne positivt trykventilation med PEEP (positivt slutudåndingstryk).
opbevaring
Patienten er placeret med overkroppen ret ca. 30 °. Hovedet hviler skråt bagud i en skål, så nakken er overstrakt, og skjoldbruskkirtlen er let tilgængelig.
Adgang
Standarden er Kocher krave snit, en 5- til 7 cm lang, buet tværsnit omkring to tværgående fingre over jugulum . Snittet markeres på den vågen patient inden operationen og placeres, hvis det er muligt, i en hudfold af kosmetiske årsager. Huden og det subkutane fedtvæv adskilles og skubbes op og ned af musklerne. De lige nakkemuskler er opdelt i midterlinjen og skubbes af på begge sider af skjoldbruskkirtlen, som nu er frit tilgængelig. I tilfælde af meget store skjoldbruskkirtler er tværsnit af de korte, lige nakkemuskler undertiden nødvendig. I ekstreme undtagelsestilfælde kan en skjoldbruskkirtel, der udvides kraftigt retrosternt, kun udløses ved hjælp af en delvis median sternotomi (længdedeling af den øvre del af brystbenet).
Udvidelse af interventionen
Hvis lymfeknudemetastaser er kendt preoperativt (i tilfælde af goiter maligna ), eller hvis disse findes under operationen, udføres en radikal thyroidektomi med halsdissektion til regional lymfadenektomi . Til dette formål udvides Kochers kraversnit til en "dørvingesnit" ved at lave et lige langsgående snit i midterlinjen, som ender lige under hagen og udvides på tværs til begge sider.
Sårlukning
Før såret lukkes, indsættes Redon-afløb for at dræne blod eller sårsekretioner . Såret lukkes i tre lag : muskler og subkutant væv lukkes hver med absorberbare suturer, huden med monofilamentplastiske suturer. Huden lukkes ofte ved hjælp af den kosmetisk gunstige intrakutane suturteknik. Alternativt kan tilpasningsplaster eller vævsklæbemidler også anvendes.
Risici
Uspecifikke kirurgiske risici
Blødning under (intraoperativ) eller efter operationen (postoperativt) kan være farlig på grund af den gode blodgennemstrømning til skjoldbruskkirtlen; i tilfælde af forudsigelige vanskeligheder (tilbagevendende struma) tilvejebringes blodreserver på forhånd .
På grund af den gode blodcirkulation forekommer sårinfektion og sårudvidelse meget sjældent, er lette at genkende og behandler, men efterlader normalt meget dårlige kosmetiske resultater. Postoperative tromboser og lungeemboli er også sjældne på grund af patientens hurtige mobilisering.
Specifikke operationelle risici
En fuldstændig adskillelse af stemmebåndene ledningen nerver ( tilbagevendende larynx nerve ) fører til permanent lammelse af de vokale muskler ( tilbagevendende parese ) med vedvarende hæshed. Skader forårsaget af knusning eller overstrækning af nerverne osv. fører også til midlertidig funktionssvigt, men er for det meste reversibel , så den heler uden særlig terapi. Tilbagevendende parese på begge sider kan - på grund af lukkningen af glottis på grund af manglende spænding i stemmemusklerne - føre til fuldstændig obstruktion af luftrøret med en akut risiko for kvælning. Dette kan gøre det nødvendigt at skabe et permanent trakeostom . Den nøjagtige repræsentation af den tilbagevendende strubehovednerven er derfor obligatorisk i dag i henhold til retningslinjen . Neuromonitoring er normalt bruges til at undgå gentagelser krænkelser . Skader på den overordnede larynxnerven er meget sjældne, da det er lettere at undgå med hensyn til operation .
Den utilsigtede fjernelse af eller skader på biskjoldbruskkirtlerne (epitelceller, biskjoldbruskkirtlen), som i mange tilfælde er meget vanskelige at identificere, fører til afsporing af calciummetabolismen ( hypokalcæmi ) med konsekvensen af tetany , hvilket dog normalt skyldes tilsætning af calcium i kombination Kan afhjælpes godt med D-vitamin og er ikke permanent ( se også hypoparathyroidisme ). Epitelceller, der er blevet fjernet eller afskåret fra kredsløbet, gentransplanteres ( autolog transplantation ) ved at sy dem i en muskel (fx sternocleidomastoid muskel ). Hvis behovet for stråling er forudsigeligt, for eksempel i tilfælde af anaplastisk skjoldbruskkirtelcarcinom, er den profylaktiske fjernelse af epitellegemerne og deres genplantning væk fra strålingsområdet (f.eks. I en underarmsmuskel) også mulig.
Risikoen for alvorlige komplikationer ved kræft i skjoldbruskkirtlen afhænger primært af tumorens placering og omfang og kan derfor ikke beskrives med pålidelige tal.
Postoperativ kontrol og opfølgning
Detaljer om tumoropfølgning kan findes i hovedartiklen Skjoldbruskkræft
Stemmebåndets mobilitet demonstreres enten ved laryngoskopi direkte, når anæstesi frigøres, eller ved at kontrollere fonationen (til dette formål bliver patienten simpelthen bedt om at tale) for straks at opdage tilbagevendende parese. Hvis der er tegn på tilbagevendende parese, skal vejrtrækningen overvåges af intensivmedicin.
Serumniveauet af calcium bestemmes den første postoperative dag; hvis det er signifikant lavere, skal der antages skade på epitelcellerne , og calcium skal tilsættes, hvis det er nødvendigt.
I tvivlstilfælde kan genblødning ( hæmatom ) skelnes fra simpel postoperativ hævelse ved hjælp af sonografi .
Hvis der ikke er komplikationer, kan patienten stå op om aftenen dagen for operationen og drikke væsker. Du kan spise normalt fra den første postoperative dag, og mobiliteten er ikke begrænset. Normalt kræves kun små mængder smertestillende. Kun i de tilfælde, hvor halsmusklerne måtte skæres på grund af strumaens størrelse, anbefales ekstreme drejebevægelser af hovedet ikke i de første 10 til 15 dage.
Efter thyroidektomi inklusive halsdissektion afhænger forstyrrelsen af mobilitet og niveauet af smerte af omfanget af lymfadenektomi og den tilknyttede delvise fjernelse af muskler, bindevæv og blodkar. Det kan derfor kræve langvarig støtte af nakkemusklerne, for eksempel ved hjælp af et Schanz-slips .
Afløbene fjernes den 2. og udledes tidligt fra hospitalet den 3., normalt den 4. eller 5. dag efter operationen. Hudsuturen fjernes efter ca. en uge. Det resterende ar er stadig mærkbart i de første otte til tolv uger og udvikler først derefter sin endelige bredde og farve. Ideelt set ville slutresultatet være svært at se en fin linje i en hudfold, men omfanget af ardannelse varierer fra patient til patient. Efter halsdissektion via “dørbladskåret” er ardannelsen naturligvis meget mere omfattende.
Opfølgningsbehandling består af regelmæssig overvågning af skjoldbruskkirtelhormoner og TSH . Bortset fra det fuldstændigt fjernede lille papillære carcinom in situ af skjoldbruskkirtlen udføres radiojodterapi (RJT) derefter regelmæssigt . I denne sammenhæng fremstilles en ny scintigrafi, der giver information om thyroidektomiens fuldstændighed og også viser tidligere uopdagede lymfeknuder eller fjerne metastaser. RJT bekæmper pålideligt små resterende tumorrester, lymfeknudemetastaser og også jodlagring af fjerne metastaser. Dette gælder ikke for ikke-jod (ingen jod-lagring) tumorer, såsom anaplastiske eller medullære carcinomer . RJT's succes dokumenteres tre måneder senere af en anden scintigrafi.
Sonografiske kontroller udføres oprindeligt tæt (hver 3. måned), og fornyede kontrolscintigrafier udføres oprindeligt årligt.
Funktionstabet for den fjernede skjoldbruskkirtel kompenseres for ved hjælp af hormonerstatningsterapi (hormonsubstitution), hvor L-thyroxin (fri T4) administreres i tabletform . Den passende dosis bestemmes ved at bestemme TSH- værdien, som skal være mellem 0,05 og 0,1 mU / l i tilfælde af skjoldbruskkirtelkræft. Efter godartede sygdomme anbefales en mål-TSH på 0,4 til 0,9 mU / l med en startdosis på 1 µg L-thyroxin pr. Kg kropsvægt.
historie
I 1791 udførte den franske kirurg Pierre-Joseph Desault den første beskrevne skjoldbruskkirtelresektion.
Thyroidektomi blev udført - på det tidspunkt under navnet strumektomi, som ikke længere er almindeligt i dag - i 1876 af den schweiziske kirurg og nobelprisvinderen (1909) Emil Theodor Kocher som en total udryddelse af en struma (i betydningen nutidig terminologi mere som en thyroidektomi) og i 1878 under titlen " Udryddelse af en retroøsofageal struma ”. I de følgende 10 år bidrog han et væsentligt bidrag til forbedring af den kirurgiske teknik og var i stand til at reducere dødeligheden betydeligt som følge af total udryddelse. I 1883 offentliggjorde Kocher, at total udryddelse kunne føre til en tilstand svarende til kretinismen . Dette kunne forhindres ved at efterlade noget skjoldbruskkirtelvæv i patientens krop. Kocher-kraven og Kocher-clipsene , der stadig bruges i dag, er opkaldt efter Emil Theodor Kocher .
I 1884 udførte von Rehn den første skjoldbruskkirtelresektion for hyperthyroidisme i Tyskland.
litteratur
- S2k- retningslinjer for operativ behandling af ondartede skjoldbruskkirtelsygdomme fra det tyske selskab for generel og visceral kirurgi e. V. (DGAV). I: AWMF online (fra 2012)
- H.-D. Röher: Kirurgi i skjoldbruskkirtlen. I: HD Röher (red.): Kirurgi i hoved og nakke. (= Kirurgisk operationsteori. Bind 1). 2. udgave. Urban & Schwarzenberg Publishing House, München / Wien / Baltimore 1990, ISBN 3-541-14412-2 .
- V. Bay, P. Matthaes: Skjoldbruskkirtel. I: F. Baumgartl, K. Kremer, HW Schreiber (red.): Specialkirurgi til praksis. Bind 1, del 1. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1973, ISBN 3-13-445301-0 , s. 482 ff.
- Frank Bauer: Indflydelsen af ligaturen i den underordnede skjoldbruskkirtelarterie på komplikationsraterne i kirurgi af godartet struma. Evaluering af kirurgisk kvalitetssikring i Østtyskland 1998, s. 36 ff. ( Uni-halle.de )
Individuelle beviser
- ↑ J. Witte: radikalitet principper i operationen af differentierede thyreoidea carcinomer, idet der tages hensyn til parametre som er relevante for prognosen. Afhandling. uni-duesseldorf.de
- ↑ U. Scharlau, H. Steffen, K. Hermann: Den godartede nodulære struma - aktuelle behandlingsstrategier fra et kirurgisk synspunkt. I: Ärzteblatt MVP , 07/2008; aerzteblatt-mvp.de (PDF) fra 7. september 2008
- ^ J. DuBose et al.: Ærlige og følsomme kirurger: historien om skjoldbruskkirtelkirurgi. I: Curr Surg. , 61 (2), mar-apr 2004, s. 241. PMID 15051267
- ↑ a b Emil Theodor Kocher. I: Encyclopædia Britannica . Hentet 9. februar 2008 .
- ↑ a b I. W. Müller et al.: The Chronicle of Medicine . Chronik-Verlag, 1993, ISBN 3-611-00273-9 , s. 314.
- ↑ J. Glamsch: Intraoperativ neuromonitorering af den tilbagevendende larynxnerven ved hjælp af Neurosign® 100 under operationer på skjoldbruskkirtlen. Afhandling. Würzburg, august 2002, s. 1. Fra: K. Oberdisse, E. Klein, D. Reinwein: Sygdomme i skjoldbruskkirtlen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1990 ( uni-wuerzburg.de )
