Struma resektion

Skjoldbruskkirtel anatomi

Den struma resektion (også kaldet struma del resektion og "struma drift" ) er en operation til behandling af en udvidet skjoldbruskkirtlen , hvor skjoldbruskkirtlen er fjernet bortset fra en lille del af det. Ifølge den første beskrivelse af den kirurgiske teknik, der oftest anvendes i dag, omtales den også fuldt ud som "bilateral subtotal struma-resektion ifølge Enderlen-Hotz". Lejlighedsvis i brug, men faktisk ukorrekt, er udtrykket strumektomi , da en ektomi er fjernelsen af ​​et komplet organ. Den komplette fjernelse af hele skjoldbruskkirtlen kaldes en skjoldbruskkirtelektomi (synonym: total udryddelse af skjoldbruskkirtlen ), den komplette fjernelse af den ene halvdel af skjoldbruskkirtlen kaldes en hemithyroidektomi .

tegn

Indikation for operation: udtalt nodulær struma med indsnævring af luftrøret og den resulterende stridor .

Goiter-resektion anvendes i diffus og nodulær struma såvel som ved Graves sygdom .

I princippet kan diffus struma behandles konservativt først. Her nedsættes iodid , L-thyroxin eller en hvilken som helst kombination, hvorved brugen af ​​de to stoffer, TSH- produktion af hypofysen ( hypofysen ). Den indikation til operation foretages, hvis trods konservativ behandling, en stigning i størrelsen af struma sker, som fører til subjektive klager såsom tæthed, synkebesvær eller endda forsnævring ( stenose ) af luftrøret med hindring for vejrtrækning ( stridor ). Udseendet af klumper i en kendt diffus struma fører også til indikationen for operation. Udviklingen af ​​hyperfunktion ( hyperthyroidisme ) med oprindeligt normal hormonproduktion ( euthyroidism ) er også en indikation for operation.

Flere detaljer om konservativ behandling kan findes i hovedartikel struma .

I nodulær struma bestemmer nodulernes størrelse, antal og placering, om en struma- resektion er tilstrækkelig, eller om en thyroidektomi er indikeret. Dette sker, når de nodulære ændringer er så omfattende, at ikke kun sundt skjoldbruskkirtelvæv kan efterlades som en rest.

I mange tilfælde udføres en komplet resektion ( hemithyroidectomy ) på den ene side og en subtotal resektion på den anden. Denne operation kaldes Dunhill-operationen, efter at den først blev beskrevet .

I undtagelsestilfælde, hvis en enkelt ( ensom ) cyste eller adenom er til stede, kan resektionen udelades, og knuden kan udslettes ved hjælp af en smal kant af sundt skjoldbruskkirtelvæv.

I visse tilfælde kan radiojodterapi betragtes som en alternativ terapimetode . Hvis valget mellem kirurgi og radiojodterapi eksisterer, er følgende argumenter til fordel for operationen: mistanke om malignitet ( malignitet ) forårsaget af jodhyperthyroidisme ( hyperthyroidisme ), graviditet og amning , florid okulær involvering i Graves sygdom ( endokrin oftalmopati ), tegn på kompression af tilstødende strukturer ( Trachea : stridor , spiserør : udtalt synkelidelse , blodkarrene i halsen: øvre kapacitetsbegrænsninger ), større kolde områder af skjoldbruskkirtlen eller frygt for radioaktivitet i patienten . Følgende argumenter taler imod radiojodterapi: Hvis skjoldbruskkirtlen allerede er blevet opereret, eller hvis der allerede er (ensidig) lammelse af stemmeledningsnerven ( tilbagevendende parese ) hos ældre patienter eller med alvorlige samtidig sygdomme, hvis skjoldbruskkirtlen er relativt lille eller patienten er bange for, at operationen lider. Ungdomsalderen betragtes ikke længere som en kontraindikation .

Til behandling af ondartet struma, er en forstørrelse forårsaget af kræft i skjoldbruskkirtlen , struma af struma kun betinget egnet; thyroidektomi udføres regelmæssigt her . Hvis der er en resterende skjoldbruskkirtel på mindre end 5 ml, og der findes en ondartet knude i den fjernede del af skjoldbruskkirtlen, der er fjernet fuldstændigt i den sunde del, kan den resterende skjoldbruskkirtelektomi udelades, og terapi med radiojod kan fortsættes.

Foreløbige undersøgelser

Undersøgelserne, der fører til indikationen for operation, er beskrevet i hovedartiklerne Undersøgelse af skjoldbruskkirtlen og struma .

De generelle præoperative undersøgelser inkluderer den kliniske fysiske undersøgelse med måling af blodtryk og puls , røntgenundersøgelse af lungerne og brystets organer ( thorax ) samt forberedelse af en EKG . En blodprøve tages for at bestemme blodtal , elektrolytter , blodpropper , nyrefunktion og CRP (for at udelukke betændelse ).

De særlige undersøgelser inden en struma-resektion inkluderer gentagen bestemmelse af skjoldbruskkirtelhormonerne samt en undersøgelse foretaget af øre-, næse- og halslægen for at vurdere stemmebåndens mobilitet .

udførelse

Driftsprincip

For det første er landtangen , så den smalle kropsbro mellem de to skjoldbruskkirtler, under gå kedelig og efter hæmostatisk sutur afskåret. Dette efterfølges af præsentation og målrettet ligering af de øverste polkar ( arteria thyroidea superior og dets ledsagende vener). Skjoldbruskkirtlen løsnes derefter i vid udstrækning fra omgivelserne, og de tilknyttede blodkar ( arteria thyroidea inferior såvel som de ledsagende vener , især den store, lateralt forgrenede Kocher-vene) adskilles efter ligering. Bindevævets fastgørelse til luftrøret (luftrøret) efterlades på plads, skjoldbruskkirtlen åbnes på dette tidspunkt og skrælles ud i kapslen bortset fra en rest, der afhængigt af resultaterne skal have en størrelse på 1 til 5 cm³ . Bindevævskapslen lukkes ved suturering over resten. Den modsatte side fortsætter derefter på samme måde.

Eliminering af smerte

Den anæstesi er nu standarden for Strumaresektion. Indtil begyndelsen af ​​1970'erne blev operationen også udført under lokalbedøvelse , da man frygtede en luftemboli i lungerne, hvis en stor vene ved et uheld blev åbnet. Den vågen patient var i stand til at modvirke dette ved aktivt at trykke. Faren er ved et moderne tryk ventilator med PEEP ikke (positiv slutudåndingstryk).

opbevaring

Opbevaring og desinfektion af huden
To mulige snit (Kocher krave cut)
Ismusen er adskilt og bundet, det kirurgiske felt holdes åbent af et retractorsystem .
Li. Den tilbagevendende strubehovednerv vises fuldt ud; dens funktion kontrolleres af neuromonitorering (sonde).

Patienten er placeret med overkroppen ret ca. 30 °, hovedet hviler bagud i en skål, så nakken er overstrakt, og skjoldbruskkirtlen er let tilgængelig. Den flade liggende stilling med en let hyperextended cervikal rygsøjle er også almindelig.

Adgang

Standarden er Kocher krave snit, en 06:55 centimeter lang, let buet tværsnit omkring to tværgående fingre over jugulum . Snittet markeres på den vågen patient før operationen og placeres, hvis det er muligt, i en hudfold af kosmetiske årsager. Huden og det subkutane fedtvæv adskilles og skubbes op og ned af musklerne. De forreste halsmuskler ( sternohyoidmuskel ) er opdelt i midterlinjen og skubbes af på begge sider af skjoldbruskkirtlen, som nu er frit tilgængelig. I tilfælde af meget store skjoldbruskkirtler er tværgående transektion af de korte, lige nakkemuskler lejlighedsvis nødvendige. I ekstreme undtagelsestilfælde kan en skjoldbruskkirtel, der forlænges kraftigt retrosternt, kun udløses ved hjælp af en delvis sternotomi (langsgående opdeling af den øvre del af brystbenet).

Sårlukning

Før såret lukkes, indsættes Redon-afløb for at dræne blod eller sårsekretioner . Såret lukkes i tre lag : muskler og subkutant væv lukkes hver med absorberbare suturer, huden med monofilamentplastiske suturer . Huden lukkes ofte ved hjælp af den kosmetisk gunstige intrakutane suturteknik . Alternativt kan tilpasningsplaster eller vævsklæbemidler også anvendes .

Hurtig sektionsundersøgelse

Hvis det er organisatorisk muligt, skal knuder, der er makroskopisk mistænkelige for carcinom, og som findes under resektion af struma, underkastes en histopatologisk sektionsundersøgelse med høj hastighed for straks at udvide operationen til en thyreoidektomi , hvis det er nødvendigt . Hvis dette strukturelt ikke er fornuftigt eller muligt (f.eks. Lang afstand til nærmeste patologi ), skal patienten informeres på forhånd om en muligvis anden operation.

Risici

Uspecifikke kirurgiske risici

Blødning under (intraoperativ) eller efter operationen (postoperativt) kan være truende på grund af den gode blodgennemstrømning til skjoldbruskkirtlen; i tilfælde af forudsigelige vanskeligheder (tilbagevendende struma), blod reserver er derfor gjort tilgængelige på forhånd .

På grund af den gode blodcirkulation forekommer sårinfektion og sårudvidelse meget sjældent, er lette at genkende og behandler, men efterlader normalt meget dårlige kosmetiske resultater. Postoperative tromboser og lungeemboli er også sjældne på grund af patientens hurtige mobilisering.

Specifikke operationelle risici

Hyppigheden af ​​alvorlige komplikationer er lav for en uddannet kirurg og bør ikke overstige en procent (baseret på tilbagevendende parese og hypokalcæmi).

Skader på den tilbagevendende nerve

En fuldstændig adskillelse af stemmebåndene ledningen nerver ( tilbagevendende larynx nerve ) fører til permanent lammelse af de vokale muskler ( tilbagevendende parese ) med vedvarende hæshed. Skader forårsaget af knusning eller overstrækning af nerverne og lignende fører også til en midlertidig funktionssvigt, men er normalt reversibel , så den heler uden særlig terapi. Bilateral tilbagevendende parese kan - på grund af lukningen af glottis på grund af manglende spænding i stemmemusklerne - føre til fuldstændig obstruktion af luftrøret med en akut risiko for kvælning. Dette kan gøre det nødvendigt at skabe et permanent trakeostom . Den nøjagtige repræsentation af den tilbagevendende strubehovednerven er derfor obligatorisk i dag ifølge retningslinjen . For at undgå gentagelsesskader anvendes der normalt neuromonitorering , hvilket siden 1990'erne har ført til en øget sikkerhed, især i tilfælde af radikale strumektomier og gentagelsesinterventioner.

Skader på den overlegne larynxnerven er meget sjældne, fordi det er lettere at undgå med hensyn til operation .

Skader på biskjoldbruskkirtlen

Den utilsigtede fjernelse af eller skade på biskjoldbruskkirtlerne (epitelceller, biskjoldbruskkirtlen), som i mange tilfælde er meget vanskelige at identificere, fører til afsporing af calciummetabolismen ( hypokalcæmi ) med konsekvensen af tetany , som dog normalt er godt afhjulpet ved at levere calcium kan og er ikke permanent ( se også hypoparathyroidisme ). Epitelceller, der er blevet fjernet eller afskåret fra cirkulationen, transtransplanteres ( autolog transplantation ) ved at sy dem i en muskel (fx sternocleidomastoid muskel ).

Særlige træk ved tilbagevendende struma

Resektion af struma i en tidligere opereret skjoldbruskkirtel ( gentagelse af struma) præsenterer ofte kirurgen for en vanskelig opgave, da det er meget sværere at udløse skjoldbruskkirtlen på grund af ardannelse . De anatomiske tilstande er ofte atypiske: den tilbagevendende strubehovednerv tager et uforudsigeligt forløb. De biskjoldbruskkirtlerne kan ofte næppe kan identificeres. Risikoen for blødning stiger også på grund af det atypiske forløb af den vaskulære forsyning.

Af disse grunde øges komplikationsgraden - relateret til tilbagevendende parese og hypokalcæmi - tidoblet i operationer for tilbagevendende struma sammenlignet med den første operation.

Postoperativ kontrol og opfølgning

Stemmebåndets mobilitet demonstreres enten ved laryngoskopi direkte, når anæstesi frigøres, eller ved at kontrollere fonationen (til dette formål bliver patienten simpelthen bedt om at tale) for straks at identificere tilbagevendende parese. Hvis der er tegn på tilbagevendende parese, skal vejrtrækningen overvåges af intensivmedicin.

Serumniveauet af calcium bestemmes den første postoperative dag; hvis det er signifikant lavere, skal der antages skade på epitelcellerne, og calcium skal tilsættes, hvis det er nødvendigt.

I tvivlstilfælde kan genblødning ( hæmatom ) skelnes fra simpel postoperativ hævelse ved hjælp af sonografi .

Hvis der ikke er komplikationer, kan patienten stå op om aftenen dagen for operationen og drikke væsker. Du kan spise normalt fra den første postoperative dag, og mobiliteten er ikke begrænset. Normalt kræves kun små mængder smertestillende. Ekstreme drejebevægelser i hovedet frarådes kun de første 10 til 15 dage i de tilfælde, hvor nakkemusklerne måtte skæres på grund af strumaens størrelse. Afløbene fjernes den 2. og udledning fra hospitalet den 3., normalt den 4. eller 5. dag efter operationen tidligst. Hudsuturen fjernes efter ca. en uge. Det resterende ar er stadig mærkbart i de første otte til tolv uger og udvikler først derefter sin endelige bredde og farve. Ideelt set ville slutresultatet være vanskeligt at se en fin linje i en hudfold, men omfanget af ardannelse varierer fra patient til patient.

Opfølgning består af regelmæssig overvågning af skjoldbruskkirtelhormoner og TSH . Hvis der er mistanke om fornyet klumpdannelse, udføres ultralydsundersøgelser og om nødvendigt en ny scintigrafi .

Afhængig af størrelsen og funktionen af ​​resten af ​​skjoldbruskkirtlen, hormonbehandling ("substitution") eller - for at undgå tilbagefald af struma (se ovenfor, tilbagevendende struma) - udføres terapi, der hæmmer skjoldbruskkirtelfunktion ("undertrykkelse") ved hjælp af tabletter. Detaljer om dette i hovedartiklen struma .

Sammenligning med thyreoidektomi

Fordelen ved struma-resektion i forhold til thyroidektomi er på den ene side, at det er noget lettere at udføre med en noget kortere driftstid. Denne forskel er næppe signifikant for erfarne kirurger.

På den anden side forbliver en lille del af funktionelt skjoldbruskkirtelvæv, så patienten ikke er helt afhængig af lægemiddelerstatningen af skjoldbruskkirtelhormoner . For at forhindre et tilbagefald skal skjoldbruskkirtelhormon dog administreres alligevel, muligvis i mindre mængder.

Fordelen ved thyroidektomi er pålidelig forebyggelse af gentagelser.

Minimalt invasiv struma-resektion

Siden slutningen af ​​1990'erne er struma-resektion også i stigende grad udført ved hjælp af en minimalt invasiv teknik. Proceduren kaldes MIVA-T (minimalt invasiv videoassisteret thyroidektomi) ifølge angloamerikansk sprog . Til dette formål laves et ca. 2 cm langt snit lidt højere end med Kochers kravsnit, hvor operationen udføres ved hjælp af en 5 mm stangoptisk og videomonitor. Indtil videre er imidlertid hovedsagelig mindre (<2 cm) knuder og diffuse struma med et volumen på mindre end 25 ml blevet behandlet. Store sammenlignende undersøgelser til vurdering af metoden er stadig afventende; indtil videre er der kun fundet et antal individuelle undersøgelser. Siden 2003 og 2008 har ABBA (Axillo-Bilateral-Breast-Approach) og EndoCATS (Endoscopic-Cephallic-Access-Thyroid-Surgery) -metoder været tilgængelige endoskopiske struma, der efterlader ingen synlige ar, og som tillader fjernelse af ensidige struma-flapper for at tillade en størrelse på 50 ml. I 2008, Witzel et al. transoral adgang til skjoldbruskkirtlen, forudsætningen for BEMÆRKNINGER skjoldbruskkirtelresektion uden synlige ar på nakken.

historie

I 1791 udførte den franske kirurg Pierre-Joseph Desault den første beskrevne struma-resektion.

Struma-resektion blev udført - på det tidspunkt under navnet strumektomi, hvilket ikke længere er almindeligt i dag - i 1876 af den schweiziske kirurg og nobelprisvinderen (1909) Emil Theodor Kocher som en total udryddelse (dvs. i betydningen af ​​nutidens terminologi mere som en skjoldbruskkirtelektomi ) og i 1878 blev udgivet under titlen "udryddelse af en Struma retrooesophagea". I de følgende 10 år bidrog han et væsentligt bidrag til forbedring af den kirurgiske teknik og var i stand til at reducere dødeligheden betydeligt som følge af total udryddelse. I 1883 offentliggjorde Kocher, at total udryddelse kunne føre til en tilstand svarende til kretinisme . Dette kunne forhindres ved at efterlade noget skjoldbruskkirtelvæv i patientens krop. Kocher-kraven og Kocher-clipsene , der stadig bruges i dag, er opkaldt efter Emil Theodor Kocher .

I 1884 udførte von Rehn den første skjoldbruskkirtelresektion for hyperthyroidisme i Tyskland.

litteratur

Individuelle beviser

  1. ↑ Originalværk: E. Enderlen, G. Hotz: Bidrag til struma- og strumaoperationens anatomi. I: Z Angew Anat. 3, 1918, s. 57-79; (S. 1). Citeret fra: K. Oberdisse, E. Klein, D. Reinwein: Sygdomme i skjoldbruskkirtlen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1990.
  2. ↑ F. Grünwald , C. Menzel: Radioiodotherapy. I: T. Kuwert, F. Grünwald, U. Haberkorn, T. Krause: Nuklearmedicin. Stuttgart / New York 2008, ISBN 978-3-13-118504-4 .
  3. ↑ AWMF retningslinje 031/002: Radiojodterapi i differentieret skjoldbruskkirtelcarcinom
  4. ↑ Frank Bauer: Indflydelsen af ​​ligaturen af ​​den underordnede skjoldbruskkirtelarterie på komplikationsraterne i operationen af ​​godartet struma . Evaluering af kirurgisk kvalitetssikring i Østtyskland 1998, s. 36ff., Uni-halle.de
  5. Ulf Arnulf Thiede : Refleksioner over den kirurgiske karriere: kirurgiens nutid og fremtid. I medicinske historiske meddelelser. Tidsskrift for videnskabshistorie og specialprosaforskning. Bind 36/37, 2017/2018 (2021), s. 231-252, her: s. 243 f.
  6. ↑ Walter Exler: Kirurgisk behandling og resultater af godartet tilbagevendende struma fra årene 1981–2000 på St. Trudbert Hospital, oversigt over 132 tilfælde . Tübingen 2004, uni-tuebingen.de . I dette arbejde gives tilbagevendende parese på> 10% og hypokalcæmi på op til> 20%.
  7. ↑ se J. Schabram, C. Vorländer, RA Wahl: Differentieret operativ strategi ved minimalt invasiv, videoassisteret skjoldbruskkirtelkirurgi resulterer i 196 patienter. I: World Journal of Surgery . Bind 28, nummer 12, december 2004, s. 1282-1286, ISSN  0364-2313 . doi: 10.1007 / s00268-004-7681-0 . PMID 15597231 .
  8. ↑ K. Shimazu, E. Shiba, Y. Tmaki, S. Takiguchi, E. Tanigushi, S. Ohashi, S. Noguchi: Endoskopisk thyroideaoperation gennem axillo-bilateral-bryst-tilgang. I: Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 13 (3), juni 2003, s. 196-201.
  9. ↑ HM Schardey, M. Barone, S. Pörtl, M. von Ahnen, T. von Ahnen, S. Schopf: Usynlig Scar endoskopisk dorsale tilgang thyroidektomi: et klinisk forundersøgelse. I: Verden J Surg. 34 (12), dec. 2010, s. 2997-3006. doi: 10.1007 / s00268-010-0769-9 .
  10. ↑ K. Witzel, BHA von Rahden, C. Kaminski, HJ Stein: Transoral adgang til endoskopisk skjoldbruskkirtelresektion . I: Kirurgisk endoskopi . bånd 22 , nr. 8 , 1. august 2008, ISSN  0930-2794 , s. 1871-1875 , doi : 10.1007 / s00464-007-9734-6 .
  11. ↑ J. Dubose, R. Barnett, T. Ragsdale: Ærlig og følsomme kirurger: historie thyroideaoperation. I: Nuværende operation. Bind 61, nummer 2, 2004, s. 213-219, ISSN  0149-7944 . doi: 10.1016 / j.cursur.2003.07.021 . PMID 15051267 .
  12. ↑ a b Emil Theodor Kocher . I: Encyclopedia Britannica online , adgang til 9. februar 2008.
  13. ↑ a b I. W. Müller et al.: The Chronicle of Medicine . Chronik-Verlag, 1993, ISBN 3-611-00273-9 , s. 314.
  14. ↑ J. Glamsch: Intraoperativ neuromonitorering af den tilbagevendende larynxnerven ved hjælp af Neurosign® 100 under operationer på skjoldbruskkirtlen . Afhandling. Würzburg 2002, s. 1. Fra: K. Oberdisse, E. Klein, D. Reinwein: Sygdomme i skjoldbruskkirtlen . Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1990, opus-bayern.de .
Denne artikel blev tilføjet til listen over fremragende artikler den 2. maj 2008 i denne version .