sundhedsforsikring

logo

Det Medicinske af Health Insurance ( MDK ), i Hamburg og Slesvig-Holsten den lægetjeneste Nord , er læger og sygeplejersker rådgivning og vurdering tjenester for de lovpligtige sundheds- og sygepleje forsikringer i Tyskland. Der er 15 uafhængige medicinske tjenester organiseret af føderal stat. Den lægetjeneste den nationale sammenslutning af Sygekasser (MDS) koordinerer den landsdækkende samarbejde af de lægelige ydelser, for eksempel med retningslinjer for en ensartet vurdering.

Medicinske services rolle i sundhedsvæsenet

Den solidaritetsprincippet skal muliggøre en effektiv og sikker sundhedssystem i Tyskland. De lovbestemte sundheds- og langtidsplejeforsikringsfonde er ansvarlige for at investere præmieindkomsten i at yde den bedst mulige pleje til deres forsikrede. For at gøre dette forhandler de kontrakter med læger og andre tjenesteudbydere. I henhold til § 12, stk. 1, SGB V skal tjenesterne være " tilstrækkelige, passende og økonomiske " i alle normale tilfælde . Dette gælder også for social langtidsplejeforsikring , der understøtter mennesker med plejebehov med midler finansieret af solidaritet ( § 1 SGB ​​XI). Rådgivningen og vurderingen af ​​MDK (Medical Service of the Health Insurance) har til formål at sikre, at fordelene ved sundheds- og langtidsplejeforsikringen kommer alle forsikrede til gode efter objektive, medicinske kriterier og under de samme betingelser.

Den sociale lov antages at garantere MDK's professionelle uafhængighed. Eksperterne vurderer på vegne af sundheds- og langtidsplejeforsikringskasserne. I deres medicinske og sygeplejevurderinger er de udelukkende underlagt deres medicinske og sygeplejepleje i overensstemmelse med § 275 (5) SGB V. Du har ikke tilladelse til at gribe ind i medicinsk behandling. Bedømmerne er bundet af socialretlige krav.

Grundlaget for vurderingen har hidtil været de retningslinjer for vurdering, der er udstedt af National Association of Statutory Health Insurance Funds .

Fra afsnit 278 (1) SGB V (i den version, der var gyldig inden 1. januar 2020), kom det frem, at MDK var organiseret som en arbejdsgruppe i hver føderal stat, hvis medlemmer er sundhedsforsikringsselskaberne. I overensstemmelse med § 281, stk. 1, SGB V (i den version, der er gyldig inden 1. januar 2020), finansierer sponsorerne for arbejdsgrupperne MDK. I overensstemmelse med afsnit 281, stk. 1, i SGB V (i den version, der var gældende før 1. januar 2020), bestemte de også sammensætningen af ​​bestyrelsen for den respektive MDK. Medlemmerne af de enkelte læges administrative bestyrelser var / er overvejende fuldtidsansatte i sundhedsforsikringsselskaberne. Bestyrelserne havde / har ikke beføjelse til at udstede individuelle instruktioner til eksperter. En bestyrelse kan dog i overensstemmelse med afsnit 280, stk. 1, punkt 4. SGB V (i den version, der er gyldig inden 1. januar 2020), udarbejde retningslinjer, der indeholder generelle evalueringsregler og giver en generel "retning" for vurdering . Bestyrelsen var således nødt til at tage højde for retningslinjerne og anbefalingerne fra National Association of Health Insurance Funds i overensstemmelse med § 282, stk. 2, i SGB V (i den version, der var gældende inden 1. januar 2020).

Den juridiske status siden 2020 er z. I nogle tilfælde endnu ikke opdateret (se nedenfor, konvertering af MDK til MD ). Den 1. januar 2020 trådte loven om bedre og mere uafhængige undersøgelser (MDK Reform Act) i kraft. I nogle tilfælde er strukturerne for lægevirksomhederne endnu ikke blevet ændret i overensstemmelse hermed.

Opgaver og tjenester inden for lægevirksomhed

Opgaver til den lovpligtige sundhedsforsikring (GKV)

MDK arbejder på vegne af de lovpligtige sundhedsforsikringsselskaber. I henhold til den femte sociale kode bør den også rådgive sundhedsforsikringsselskaberne om generelle principielle spørgsmål. Men hovedsagelig foretager han individuelle vurderinger. MDK's opgaver for sundhedsforsikring er (og er hidtil blevet reguleret) i afsnit 275 SGB ​​V.

Vurderinger for sundhedsforsikringsselskaber

MDK er beregnet til at hjælpe forsikrede med at modtage ydelser, der svarer til den almindeligt anerkendte tilstand af medicinsk viden og samtidig er økonomisk forsvarlige. Forsikrede skal passes i henhold til deres behov. Ressourcerne skal bruges til tjenester, hvis evidensbaserede fordel og kvalitet er bevist. På den ene side bør medicinsk nødvendige behandlinger garanteres, og på den anden side bør unødvendige eller endog skadelige indgreb undgås. Derfor er sundhedsforsikringsselskaberne forpligtet til at indhente en ekspertudtalelse fra lægetjenesten i tilfælde, der er specificeret i loven, eller hvis sygdom eller sygdomsforløb hos den forsikrede kræver det. Disse vedrører f.eks. Spørgsmål fra sundhedsforsikringsselskabet om:

I 2017 udstedte lægevirksomheden i alt 5.787.000 socio-medicinske rapporter til de lovpligtige sundhedsforsikringsselskaber.

Udtalelserne relaterede til:

nummer
Sygehusrevision 2.773.000
uarbejdsdygtighed 1.221.000
Rehabiliteringstjenester 549.000
Hjælpemidler 333.000
Hjemmesygepleje, husholdningshjælp, specialiserede polikliniske plejepleje 244.000
Pensionsydelser 150.000
Nye eller ukonventionelle undersøgelses- og behandlingsmetoder: 125.000
Retsmidler 93.000
Psykoterapeutiske tjenester 37.000
Tandpleje 15.000
Medicinsk fejlbehandling 14.000
Andre lejligheder 224.000
Total 5.787.000

Rådgivning om grundlæggende spørgsmål inden for lægebehandling

MDK rådgiver de lovpligtige sundhedsforsikringer og deres sammenslutninger om grundlæggende spørgsmål inden for lægebehandling samt om udformningen af ​​service- og plejestrukturer. Disse inkluderer blandt andet:

  • kvalitetssikring i ambulant og ambulant pleje
  • rådgivning om hospitalets planlægningsspørgsmål
  • den videre udvikling af aflønningssystemerne inden for ambulant og ambulant pleje
  • effektiviteten og økonomien ved nye undersøgelses- og behandlingsmetoder

Derudover understøtter lægeservicen sundhedsforsikringerne i kontraktforhandlinger med hospitalsselskaberne , sammenslutninger af lovpligtige sundhedsforsikringslæger og andre tjenesteudbydere. Eksperter fra medicinske tjenester deltager i drøftelserne i Federal Joint Committee (G-BA) og støtter den sociale forsikringsside .

Opgaver til den sociale langtidsplejeforsikring

MDK's opgaver for social langtidsplejeforsikring er beskrevet i § 18 og §§ 114ff. SGB ​​XI reguleret. På vegne af plejeforsikringsfondene afgør MDK, om en forsikret person har behov for pleje . Derudover rådgiver MDK de langvarige plejeforsikringsfonde om grundlæggende spørgsmål om langvarig pleje.

I 2017 gennemførte lægevirksomheden i alt 2.423.000 socio-medicinske anbefalinger til langtidsplejeforsikring.

  • Vurderinger til bestemmelse af behovet for langvarig pleje: 1.886.000 anbefalinger
  • Plejeevalueringer med en forkortet vurderingsperiode og vurdering af ansøgninger om plejeydelser: 254.000 anbefalinger
  • Andre socio-medicinske anbefalinger til SPV (plejehjælpemidler, foranstaltninger til forbedring af livsmiljøet, dagpleje / kortvarig pleje til eksisterende plejebehov): 283.000 anbefalinger

Pleje vurdering

Med Long-Care Care Strengthening Act II blev den nye definition af behovet for langtidspleje introduceret i langtidsplejeforsikringen den 1. januar 2017. Dette ændrede grundlæggende vurderingsproceduren til bestemmelse af behovet for pleje - benchmarket i dag er graden af ​​uafhængighed for den person, der har behov for pleje. Under vurderingen er det ikke længere vigtigt at afgøre, hvor mange minutter en person har brug for hjælp til at vaske og klæde sig eller spise. Fokus er nu på spørgsmålet om, hvor uafhængig en person er i at klare deres hverdag - hvad kan de gøre, og hvad kan de ikke længere gøre, eller hvor meget hjælp har de brug for? Til dette formål vurderes hans evner omfattende på alle områder af livet: mobilitet, kognitive og kommunikative færdigheder, adfærd og psykologiske problemer, egenomsorg, håndtering af sygdomsrelaterede krav og stress, strukturering af hverdagen og sociale kontakter.

Ved vurdering af behovet for pleje hjemme eller på plejehjemmet

  • MDK kontrollerer, at kravene til langvarig pleje er opfyldt
  • han anbefaler et niveau af pleje
  • han foreslår forebyggende og rehabiliteringsforanstaltninger
  • den giver anbefalinger om typen og omfanget af plejetjenester
  • han formulerer instruktioner til en individuel plejeplan

Retningslinjerne for vurdering, som er gratis tilgængelige online, danner grundlaget for vurderingen, så plejeren kan få information.

Den vurderede person får også tilsendt detaljeret dokumentation for undersøgelsen.

I 2017 gennemførte lægevirksomheden i alt 1.886.000 vurderinger for at bestemme behovet for pleje af langtidsplejeforsikring. Vurderingerne vedrørte ansøgere til ambulant pleje (81,9%), til fuldt indlagt behandling (15,3%) og til plejeydelser i fuldt indlagte hospitaler for handicappede (2,8%).

Resultater af alle plejevurderinger i henhold til den nye procedure i 2017:

  • Pleje niveau 1: 17,3%
  • Pleje niveau 2: 29,1%
  • Pleje niveau 3: 22,3%
  • Pleje niveau 4: 12,9%
  • Pleje niveau 5: 5,8%
  • kræver ikke pleje: 12,7%

I løbet af corona pandemi , vil MDK vurderinger ikke længere udføres i helt eller delvist som et besøg på stedet, men vil blive gennemført telefonisk. Under visse omstændigheder kan dette påvirke resultatet af rapporten.

MDK plejekvalitetskontrol

Pleje skal baseres på de individuelle behov hos mennesker med behov for pleje og være baseret på medicinske og sygeplejestandarder. For at sikre overholdelse af disse standarder kontrolleres kvaliteten af ​​plejen en gang om året i alle ambulante plejeydelser og alle plejehjem (regelmæssig kontrol). Derudover kan undersøgelser udføres af specifikke årsager - dette er for det meste klager (begivenhedsundersøgelse). 90 procent af testene udføres af sundhedsforsikringens (MDK) medicinske tjenester, 10 procent af testtjenesten for den private sundhedsforsikring (PKV-Prüfdienst). Ud over kvaliteten af ​​plejen er regnskabskontrollen en obligatorisk del af kvalitetskontrollen for ambulant pleje.

MDK modtager ordren til en undersøgelse fra de regionale sammenslutninger af langtidsplejeforsikringskasserne . Eksamen i plejehjem er ikke annonceret. Af organisatoriske årsager skal eksamener i ambulant plejeydelser meddeles dagen før. Revisionen omfatter rådgivning af plejefaciliteterne med det formål at forhindre kvalitetsdefekter og styrke plejefaciliteternes og deres udbyders ansvar for at sikre og videreudvikle kvaliteten af ​​plejen.

I 2017 reviderede MDK 11.200 indlæggelsesfaciliteter og 10.500 ambulant pleje.

Retningslinjer for kvalitetskontrol

Retningslinjerne for kvalitetstestning (QPR) og retningslinjerne for kvalitetstestning af hjemmesygepleje (QPR-HKP) sikrer en ensartet procedure for testene. Disse retningslinjer er teknisk udviklet af MDS - med deltagelse af MDK - og udstedt af National Association of Statutory Health Insurance Funds. Retningslinjerne skal godkendes af det føderale sundhedsministerium.

Kvalitetsinspektion og præsentationsreform

Siden 2009 er kvaliteten af ​​ambulante og indlagte plejevurderinger vurderet i form af karakterer mellem ”meget god” og “dårlig”. Grundlaget for denne evaluering er den årlige MDK-kvalitetskontrol af en ambulant sygepleje eller et plejehjem. På dette grundlag opretter plejefondene en gennemsigtighedsrapport for hver plejefacilitet og offentliggør den på Internettet. Rapporten indeholder en samlet karakter for anlægget, karakterer for forskellige plejeområder og resultaterne af individuelle testkriterier. Nationalforeningen for lovpligtige sundhedsforsikringsfonde, de overnationale sociale velfærdsinstitutioner og de centrale kommunale foreninger med sammenslutninger af tjenesteudbydere har i gennemsigtighedsaftaler angivet, hvilke kriterier der er inkluderet og offentliggjort i gennemsigtighedsrapporten, og hvordan karaktererne beregnes.

Præsentationen af ​​plejekvaliteten i plejekvaliteterne er kommet under beskydning i de senere år, fordi kvalitetsdefekter i faciliteterne ikke er tydeligt genkendelige for forbrugerne. Af denne grund nedsatte lovgiveren Care Quality Committee i 2016 med Care Strengthening Act II og pålagde den at udvikle nye testprocedurer og et alternativ til de tidligere plejekvaliteter gennem videnskabelige projekter. Et nyt testsystem blev oprettet på dette grundlag. Testene af fuldt indlagte ældreomsorgsfaciliteter i henhold til det nye testsystem skal begynde fra 1. oktober 2019. Dette er fastsat i lov om styrkelse af sygeplejepersonale (PpSG), som Forbundsdagen vedtog den 9. november 2018.

Rådgivning til de regionale sammenslutninger af langvarige plejeforsikringsfonde

MDK rådgiver de langvarige plejeforsikringsfonde i føderale stater om videreudvikling af langtidsplejeområdet. For eksempel handler det om udviklingen af ​​særlige leveformer for mennesker med senil demens . MDK er også involveret i udarbejdelsen af ​​rammeaftaler om økonomisk og effektiv sygepleje. Han deltager i sygeplejekonferencerne på kommunalt niveau. Som medlem af arbejdsgruppen i henhold til § 20 HeimG samarbejder han med de respektive hjemtilsynsmyndigheder i føderale stater.

Struktur og organisering af medicinske tjenester

Sundhedsforsikringens medicinske service er en fælles facilitet for de lovbestemte sundheds- og langtidsplejeforsikringsfonde og er organiseret som en uafhængig arbejdsgruppe i hver føderal stat . De medicinske tjenester i Berlin og Brandenburg er fusioneret til at danne MDK Berlin-Brandenburg, de medicinske tjenester i Hamborg og Slesvig-Holsten til at danne Medical Service North. I Nordrhein-Westfalen er der MDK Nordrhein og MDK Westfalen-Lippe. Der er i alt 15 MDK. I de gamle føderale stater er MDK juridisk kompetente offentlige selskaber , i de nye føderale stater og Berlin er medicinske tjenester organiseret som registrerede foreninger , dvs. i en juridisk privatretlig form. Begge former er underlagt statligt tilsyn ( afsnit 281, stk. 3, SGB V).

MDK-samfundet

De 15 MDK og den medicinske tjeneste fra National Association of Statutory Health Insurance Funds (MDS) udgør MDK-samfundet. De samarbejder tæt med hinanden på et teknisk niveau.

På føderalt niveau koordinerer og fremmer MDS implementeringen af ​​opgaverne og samarbejdet mellem MDK i medicinske anliggender i overensstemmelse med afsnit 282, stk. 2, SGB V (i henhold til den version, der er gyldig inden 1. januar 2020, senere vil MDS kaldes "Medical Service Federation") og organisatoriske spørgsmål. Målet er at sikre vurdering og rådgivning i henhold til landsdækkende ensartede kriterier. Derudover arrangerer MDS et landsdækkende træningsprogram for MDK-eksperterne.

Sundhedsforsikringsselskaberne og deres sammenslutninger har et stort behov for systemrådgivning inden for specielle plejeområder og tværsnitsopgaver. Til dette formål leverer kompetencecentre systematiske grundlæggende og videnskabelig rådgivning til sundhedsforsikringssystemet. Sammen med National Association of Statutory Health Insurance Funds har MDK Association oprettet fire kompetencecentre, som hver er placeret på en MDK:

Derudover er der seks grænseoverskridende eksperter i socialmedicin (SEG). De fremmer udveksling af information inden for MDK-samfundet og leverer medicinsk og sygeplejeekspertise til MDK's centrale konsulent- og vurderingsfelter.

Organer fra MDK

Organerne i en MDK er bestyrelsen og den administrerende direktør. Medlemmerne af bestyrelsen udpeges af bestyrelserne for sundhedsforsikringsforeningerne. Bestyrelsen beslutter vedtægterne , fastlægger retningslinjerne for MDK's arbejde, fastlægger budgettet og vælger lederen. Ledelsen repræsenterer MDK inden for og uden for domstolen.

Finansiering af MDK

I henhold til § 281, stk. 1, SGB V, finansieres MDK gennem en tildeling og ikke efter individuelle ordrer fra sundheds- og langtidsplejeforsikringskasserne. Dette er for at sikre, at MDK vurderer og rådgiver uafhængigt af resultater og succes. Tildelingen er baseret på antallet af medlemmer af den lovpligtige sundhedsforsikring i den respektive føderale stat eller i MDK's afvandingsområde. Sundhedsforsikringsselskaber og langtidsplejeforsikringsselskaber bærer hver halvdelen af ​​bidraget. I 2017 betalte sundhedsforsikring og langtidsplejeforsikring i alt 803 millioner euro for MDK. Dette svarede til en andel på 0,18 procent af de samlede udgifter til den lovpligtige sundhedsforsikring og en andel på 1,09 procent af de samlede udgifter til den sociale langtidsplejeforsikring.

Konvertering af MDK til MD

Den 1. januar 2020 trådte loven om bedre og uafhængige undersøgelser / MDK-reformloven i kraft. Formålet er at muliggøre en organisation, der er uafhængig af sundhedsforsikringsselskaberne, så MDK's konsultationer og vurderinger er mere gennemsigtige og uafhængige. Senest den 30. juni 2021 skal MDK konverteres til et selskab under offentlig ret under navnet "Medical Service" (MD). I Hamborg og Slesvig-Holsten skete dette den 1. marts 2021.

personale

Specialister fra alle områder af sundhedssystemet arbejder på MDK, herunder læger , sygeplejersker, medicinske teknikere og farmaceuter . MDK-eksperter deltager regelmæssigt i praktiske kurser. Dette garanterer en høj kvalitetsstandard og en vurdering i henhold til landsdækkende ensartede kriterier.

Ved udgangen af ​​2017 havde MDK i alt 9.369 ansatte. Dette svarer til 8.373 fuldtidsstillinger.

Medarbejderstrukturen er opdelt i:

Antal medarbejdere Antal cifre
læger 2.299 2.038
Sygeplejeeksperter 3.220 2.925
Helbredelses- og sundhedsyrker 74 70
Kodningsspecialister 371 340
Assistentmedarbejders rapporter 2.612 2.272
Administrativt personale 793 793

litteratur

  • Bernhard van Treeck (2006): MDK - Rådgivning og vurdering i psykiatri , Neurotransmitter 12, 42-44

Weblinks

Individuelle beviser

  1. ↑ a b c pressemeddelelser. Medical Service North, 1. marts 2021, adgang til den 1. marts 2021 .
  2. ↑ Ændring af § 278 SGB V af 1. januar 2020 på buzer.de
  3. ↑ a b Ændring af § 281 SGB V fra 1. januar 2020 på buzer.de
  4. ↑ Ændring af § 280 SGB V af 1. januar 2020 på buzer.de
  5. ↑ Ændring af § 282 SGB V fra 1. januar 2020 på buzer.de
  6. ↑ Faktureringsrevision på gkv-spitzenverband.de, adgang til den 7. marts 2021
  7. ^ Socialmedicinske anbefalinger fra MDK vedrørende sundhedsforsikring. (PDF) Hentet 10. december 2018 .
  8. ↑ Rådgivning og vurderinger relateret til forsikrede til langtidsplejeforsikring i 2017. Adgang til 10. december 2018 .
  9. ↑ Det nye vurderingsværktøj. Medicinsk service af paraplyorganisationen Bund der Krankenkassen e. V., adgang til 10. december 2018 .
  10. ↑ a b Afhængighed. I: bundesgesundheitsministerium.de. Forbundsministeriet for sundhed, 26. juni 2018, adgang til den 17. december 2018 .
  11. ↑ MDK-plejevurderinger 2017 i henhold til den anmodede service. Hentet 10. december 2018 .
  12. ↑ MDK-plejevurderinger 2017 Resultater af plejevurderinger i henhold til den nye vurderingsprocedure. Hentet 10. december 2018 .
  13. ↑ Har du brug for pleje? MDK dømmer kun via telefon [AUDIO]. (MP3) I: ondemand-mp3.dradio.de. Deutschlandfunk (DLF) , 19. november 2020, adgang til den 19. november 2020 .
  14. ↑ MDK plejekvalitetskontrol. (PDF) Hentet 10. december 2018 .
  15. ↑ Beslutningsplejerske-Support Act (PPSG). (PDF) I: bundesgesundheitsministerium.de. Forbundsministeriet for sundhed, 9. november 2018, adgang til den 17. december 2018 .
  16. ↑ Federal Law Gazette 2019 del I nr.51. (PDF) Hentet 10. oktober 2020 .
  17. ↑ Personale fra medicinske tjenester 2017. (PDF) Adgang til 10. december 2018 .