Burn (medicin)

I medicin er en forbrænding ( Combustio , Kombustion , forbrændingsskade , forbrændingstraume ) vævsskade forårsaget af overdreven varme. Dette kan skyldes varme genstande, væsker ( skoldning ), dampe eller gasser, virkninger af flammer og eksplosioner, stærkt sollys ( solskoldning ), elektrisk strøm eller friktion. Forbrændingerne beskadiger primært huden (derefter brænder sår ) og slimhinden . Dette skal skelnes fra kolde forbrændinger , en særlig form for frostskader, der forårsager skader, der lokalt kan sammenlignes med forbrændinger.

En forbrændingsskade, der overstiger et vist niveau, har ikke kun lokale konsekvenser for den ramte organisme. Afhængig af omfanget af den umiddelbare skade kan sekundært kredsløbsschok og generelle inflammatoriske reaktioner i kroppen ( SIRS , sepsis ) forekomme, som i værste fald er forbundet med et tab af funktion af organer, der i første omgang ikke var involveret (f.eks. Akut nyresvigt ). Hele disse systemiske lidelser er kendt som forbrændingssygdom .

Den første lærebog om forbrændinger optrådte i Basel i 1607 under titlen De Combustionibus . Det blev skrevet af Fabricius Hildanus , der var den første til at beskrive tre grader af forbrændinger. Den første moderne bog om forbrændingssygdom og dens behandling, The Treatment of Burns and Skin Grafting af Haldor Sneve, udkom i 1905.

Skematisk oversigt over forbrændingsgrader 1-3.

Årsager og hyppighed

Baseret på deres årsag kan forbrændinger differentieres til dem forårsaget af flammer; de udgør en stor andel af 55%af tilfældene, skoldninger forårsaget af væsker og dampe (40%) og elektriske og kemiske brande (5%).

Lette forbrændinger forekommer med en årlig forekomst på 600 / 100.000 indbyggere, alvorlige forbrændinger med 2-5 / 100.000 indbyggere.

Patientens alder spiller en stor rolle for typen af ​​skader. Hos småbørn op til fire år udgør skoldninger 70% af alle skader. Dette skyldes på den ene side den livlige motoriske udvikling og trangen til at udforske (nedrivning af væskebeholdere fra komfuret eller bordet) og på den anden side tilsynsførens skødesløshed (f.eks. hed). Hos ældre børn og unge er årsagen ofte forkert håndtering af ild og brandfarlige væsker (f.eks. Benzin) eller en elektrisk ulykke . Flammeforbrændinger er mest almindelige hos voksne mellem 15 og 64 år; en tredjedel af ulykkerne er arbejdsulykker.

Postevand skoldes

Afhængigt af brugergruppen bør opvarmet postevand komme ud af tappestedet med et maksimum på 38–45 ° C for at undgå ubehag og skoldning. Dette gøres mere kompliceret af, at varmtvandsrør skal drives ved 55–60 ° C for at forhindre legionella i at formere sig . Vand ved over 60 ° C kan forårsage skoldning inden for få sekunder, mens vand ved 50 ° C kun tager cirka to minutter.

Sværhedsgradsklassificering

1. grad forbrænding

Grad 2a forbrænder (venstre umiddelbart efter forbrændingen, højre cirka en uge senere)

Grad 2b forbrænding

3. graders forbrænding

Wallace -reglen om ni

Forbrændingsgrad

Ifølge de involverede hudlag er der en klassificering i:

• 1. grad: rødme og let hævelse af huden, smerter, påvirket epidermis , fuldstændig reversibel
• 2. grad: blærer med rødhvid baggrund, kraftig smerte, påvirket epidermis og dermis , fuldstændig heling (2a) eller med ardannelse (2b, med dyb dermis-involvering)
• 3. grad: sort-hvide nekroser / blærer, ingen eller kun let smerte, da nerveender ødelægges. Dermis og subcutis påvirket, irreversibel
• 4. grad: forkulning, ingen smerter, alle hudlag og underliggende knogler / fasciae påvirket, irreversibel

En anden til tredje graders forbrænding kan føre til livstruende hypovolemisk chok fra 10 procent forbrændt kropsoverflade hos voksne og fra 5 procent forbrændt kropsoverflade hos børn . Tolerancen er stærkt afhængig af patientens generelle tilstand og alder.

Bestemmelse af det brændte område

Wallaces regel om ni , opkaldt efter den skotske kirurg AB Wallace, bruges til at bestemme forbrændingsområdet hos voksne . For børn, fordi deres kropsproportioner er forskellige fra voksne, skal der anvendes en procedure med ændrede værdier, der er tilpasset hver aldersgruppe (f.eks. Ifølge Wichmann). Disse metoder kan bruges til groft at bestemme, hvor stor en procentdel af kropsoverfladen, der forbrændes.

En anden mulighed er beregningen baseret på tommelfingerreglen om, at håndfladen inklusive patientens fingre er ca. 1% af kropsoverfladen.

Alvorlighedsvurdering

Omfanget af hud- og vævsskade er primært afgørende for forløbet af forbrændingssygdommen. Andelen af ​​kropsoverfladen (omfang) og sværhedsgraden af ​​den lokale skade er vigtig.

Målt efter omfanget betragtes 15% forbrændt kropsoverflade hos voksne og 10% forbrændt kropsoverflade hos børn eller 7,5% forbrændt kropsoverfladeareal hos voksne med indåndingstraumer og 5% forbrændt kropsoverflade hos børn med indåndingstraumer betragtes som livs- truende (alvorlige forbrændingsskader).

Opdelingen i sværhedsgrader giver indledende indikationer på truslen fra forbrændingen. Meget ofte skal andre skader eller tidligere sygdomme tages i betragtning i denne vurdering. Selv med mellem 10 og 20 procent beskadiget hudoverflade kan risikoen være så høj, at behandlingen bør udføres på en særlig klinik, et center for alvorlige forbrændinger, hvis det er muligt. De truende følgetilfælde kan kun behandles med succes i en afdeling, der er specielt udstyret hertil med hensyn til personale og udstyr. De læger, der er ansvarlige for intensivafdelingen for alvorlige forbrændingsskader, kræver et særligt plastisk intensivt medicinsk kvalifikationsbevis. Afdelingen har brug for eget operationsrum. Risiciene forbundet med overførslen vil næsten altid være lavere end komplikationerne på et almindeligt hospital, selv med den bedst mulige pleje der. I Forbundsrepublikken Tyskland udføres koordineringen af ​​indlæggelsen til et center for brandskader af det centrale kontaktpunkt for indkøb af hospitalssenge til alvorligt forbrændte ofre på brandvæsenet i Hamburg.

Patofysiologi

Permanente temperaturpåvirkninger på over 40 ° C kan overvælde organismens evne til at kompensere. Hvis mængden af ​​tilført varme overstiger et bestemt niveau, kan varmen ikke spredes gennem de normale varmevekslingsprocesser, såsom stråling eller fjernelse af varme gennem blodet. På molekylært niveau, fra 40 ° C, degenereres cellulære proteiner med et midlertidigt tab af funktion. Fra 45 ° C fører den termiske spænding til denaturering og dermed til det endelige strukturelle og funktionelle tab af de strukturelle og funktionelle proteiner. De lokale ændringer kaldes koagulationsnekrose i det kliniske billede . De ændrede molekylære strukturer har en toksisk , antigen og immunmodulerende virkning .

Ved delvis udsættelse for varme opstår der hudskader efter følgende eksponeringstider:

• mellem 45 ° C og 51 ° C inden for få minutter
• mellem 51 ° C og 70 ° C inden for få sekunder
• over 70 ° C i brøkdele af et sekund
  

  Forløb med helbredelse af 2. graders forbrænding

Lokale ændringer

Ifølge Jackson er de lokale ændringer i et brandsår opdelt i tre zoner, se tabel:

Vævet i koagulationszonen ødelægges permanent.

Stasisområdet har størst terapeutisk interesse. Tre egenskaber er vigtige:

1. Uafbrudt varmeforsyning fører til denaturering af proteinerne, dvs. til den såkaldte uddybning af koagulationszonen.
2. De patologiske immunprocesser starter immunreaktioner af hele organismen.
3. Processen er reversibel, og normal lokal funktion kan genvindes.

Formålet med øjeblikkelig terapi er at reducere stasiszonen. Til dette formål ekstraheres varme fra vævet ved behandling med koldt vand.

I sygdomens ubehandlede forløb bliver hævelse, blærer og rødme synlige. Den grundlæggende patofysiologiske mekanisme til dette er ekstravasation (lækage af væske fra det indre af karrene ind i det omgivende væv) gennem endotelskader (kapillærlækage) i stasiszonen og karudvidelse (hyperæmi -zone).

Virkning på hele organismen

Mediatorstoffer frigives fra det beskadigede område (stasis zone) , som udløser og opretholder en generaliseret immunreaktion af organismen. Disse fænomener, som allerede er synlige i det tidlige forløb af forbrændingssygdommen , har virkningen af:

1. Aktivering af koagulationskaskaden
2. Aktivering af komplementsystemet
3. Trombocytaktivering og aggregering (blodplader)
4. Direkte og indirekte endotelskader (beskadigelse af den indre hud i blodkar)
5. Granulocyt immigration og aktivering
6. Indvandring af makrofager (migrering af scavenger -celler)
7. Immunmodulation af interleukiner

I de første minutter og timer efter skaden synes endotelskaden at være særlig bekymrende. Her refereres til dannelsen af ​​en kapillærlækage (kapillærlækage), der muliggør ukontrolleret udslip af vand fra blodkarret til det omgivende væv, og udviklingen af ​​et ødem kan resultere.

Det cirkulerende blodvolumen falder således. Væskeforskydningerne forårsager så store volumontab i blodkarrene, at cirkulationsreaktioner (faldende blodtryk, stigning i hjertefrekvens) og i værst alvorlige tilfælde kan forekomme cirkulationsreaktioner . For eksempel, hvis kropsoverfladen er 40% forbrændt, falder plasmavolumenet til 25% af den oprindelige værdi. Kompensation for volumenmangel kan føre til anæmi .

Det særlige ved volumontab på grund af kapillærlækagen er, at kun blodplasma (vand med opløste stoffer som proteiner) frigives til vævet, de faste komponenter i blodet (blodlegemer) forbliver i det vaskulære system. Dette har to konsekvenser:

1. Andelen af ​​faste blodkomponenter stiger ( hæmatokritværdien stiger), hvilket fører til en højere viskositet af blodet.
2. Opløste proteiner går tabt i det cirkulerende blod (de onkotiske trykfald ). Denne proces fører til yderligere tab af væske fra karrene.

Ved at øge viskositeten forværres blodets strømningsegenskaber, især i kapillærområdet. Volumenmangel og øget hæmatokrit er vigtige årsager til organsvigt (især vigtigt her: akut nyresvigt ) og kredsløbsschok .

Akkumuleringen af ​​væsken i vævet fører til hævelse af løst væv (blødt vævsødem). Denne proces finder sted i hele organismen. Det er ikke ualmindeligt, at 20-30 liter opbevares efter passende behandling (se nedenfor). Den resulterende stigning i trykket i vævet fremmer imidlertid også kredsløbssygdomme og lymfedrænationsforstyrrelser, hvilket forstyrrer ernæringen af ​​det pågældende væv.

Ved alvorlige forbrændinger antages det, at SIRS vil udvikle sig på grundlag af den inflammatoriske reaktion og frigivelse af inflammatoriske mediatorer . Kimkoloniseringen (infektion) af de brændte områder og indtrængen af ​​patogenerne i organismen fører til sepsis .

terapi

Foranstaltninger til lokal behandling af forbrændinger (f.eks. Med mudder og komøg) findes allerede i Ebers papyrus i 1550 f.Kr. Optaget. Kold applikationer blev brugt i arabisk medicin og en vellykket kold applikation ved hjælp af is, udgivet af den britiske kirurg James Earle (1755-1817) i 1799, fik betydning. I modsætning hertil behandlede den berømte kirurg Ambroise Paré forbrændinger med varme i 1500 -tallet (ved at "brænde ud"). I 1850 var kirurgen James Syme den første til at oprette en særlig klinik for brandsår, Burn House of the Royal Infirmary på Surgeons Square i Edinburgh . Selvom terapeutiske tilgange med generøs administration af drikkevarer og saltinfusioner blev forfulgt så tidligt som i det 19. århundrede, blev chokbehandling først fokus på behandlingen i 1930'erne. I 1952 udviklede EI Evans en formel til væskeskift baseret på omfanget af den forbrændte kropsoverflade og kropsvægt. Siden 1980'erne er der blevet udviklet metoder til at dække defekter med huderstatninger dyrket i laboratoriet til epidermal transplantation. Da behandlingen af ​​alvorlige forbrændinger er ekstremt kompleks og vanskelig, har centre specialiseret sig i behandlingen.

Førstehjælp, køling

Små forbrændinger bør afkøles i to minutter umiddelbart efter fjernelse af varmekilden for at lindre smerten hos den berørte person og forhindre, at det berørte område spredes gennem varmt væv. For at afkøle små forbrændinger skal du bruge lunkent, men ikke koldt, postevand . Nedkøling med is medfører risiko for frostskader og bør undgås. Du bør også kun bruge lavkimende vand (ideelt: postevand) for at forhindre infektioner . Hvis forbrændingen er på ansigtet, skal køling foretages med fugtige håndklæder. Ved afkøling skal der altid tages hensyn til den pågældende persons trivsel. Hvis store forbrændinger blev afkølet, ville kroppen miste for meget varme, hvilket prognostisk set er meget ugunstigt. Afkøling af store forbrændinger medfører risiko for hypotermi. Hvis det pågældende område er større end to A4 -sider, bør det derfor ikke afkøles.

Undersøgelsessituationen om emnet køling er meget vag, der er næppe kontrollerede undersøgelser, der har vist en positiv effekt. Det eneste sikre positive resultat af afkøling er en smertestillende (smertelindrende) effekt, som får køling til at virke fornuftig ved små forbrændinger.

Brændt tøj eller andre genstande, der er forbrændt i huden, fjernes i specialklinikker og forbliver hos den pågældende person indtil da. Brændsår skal først dækkes løst og fri for bakterier, og den berørte person skal dækkes. Hvis den berørte bliver bevidstløs, gælder de grundlæggende førstehjælpsforanstaltninger ( stabil sidestilling , genoplivning ). Efter afkøling skal forbrændingssåret dækkes med en steril , om muligt ikke- luftig sårforbandning (ideelt set en metal sårforbinding) og præsenteres for lægen. Læg ikke olie, mel eller andre husholdningsmidler på forbrændingssåret. Særlige gel- eller salveforsyninger må kun påføres af læger og er ikke en del af førstehjælp ved forbrændinger.

Indåndingstraume

Hvis varmen også kommer ind i luftvejene ved indånding, kaldes det et indåndingstraume . På grund af den hurtigt stigende hævelse af slimhinderne og risikoen for kvælning skal luftvejen sikres med et ventilationsrør eller et snit i luftrøret . Hævelse af slimhinderne bør ikke behandles med kortison , da svækkelsen af ​​immunsystemet med kortison øger risikoen for infektioner hos et brændt offer. Forstøvede lægemidler kan bruges til behandling af de irriterede bronkier: Beta-2 sympatomimetika udvider de irriterede bronkier, fremskynder reparationen af ​​slimhinden og forbedrer nedbrydningen af ​​overskydende slim. Heparin og antithrombin III i forstøvet form kan reducere dannelsen af ​​bronchial afstivning forårsaget af fibrin .

Udskiftning af lydstyrke

Fra en forbrændt kropsoverflade på 20% (10% hos børn) spiller effekten af ​​kapillærlækagen en afgørende rolle i forbrændingssygdommens indledende forløb (se afsnittet “Virkning på hele organismen”).

Det vigtigste mål i de første minutter og timers behandling er at øge blodmængden ved at tilføre væske. Vurderingen af ​​mængden og typen af ​​midler kræver en kort foreløbig overvejelse: På tidspunktet for disse terapeutiske foranstaltninger må det antages, at kapillærlækagen opretholdes af aktive immunprocesser. Proteinrig blodplasma går konstant tabt i vævet, da det beskadigede epitel ikke repræsenterer en effektiv barriere for de store proteinmolekyler. På den ene side er der et betydeligt tab af blodvolumen, som skal kompenseres ved at give betydelige mængder vand, især i de første minutter og timer efter skaden. På den anden side er der en signifikant stigning i det kolloid osmotiske tryk i vævet og dermed fortsætter processen, da det høje kolloid osmotiske tryk binder vand i vævet.

Krystalloid infusionsopløsninger, såsom Ringers acetat, er det foretrukne lægemiddel. Krystalloidopløsninger har i første omgang den ulempe, at de trænger meget hurtigt ind i vævet. Da de imidlertid ikke opbygger yderligere tryk i vævet, og vandet hurtigt kan mobiliseres ind i det vaskulære system, efter at epitelet er helet, har de afgørende fordele i løbet af behandlingen. Kolloide opløsninger er kontraindiceret, fordi de øger det kolloide osmotiske tryk i vævet, fremskynder dannelsen af ​​ødem og fjerner væske fra kroppen (rebound -effekt).

Ifølge Parkland -formlen skal 4 ml krystalloid væske pr. Kg legemsvægt pr. Procent af det forbrændte kropsoverflade infunderes i de første 24 timer efter skaden (4 × kropsvægt i kg ×% forbrændt kropsoverflade = ml i 24 timer). Halvdelen af ​​dette gives i de første otte timer og et kvarter i hver af de næste otte timer og de følgende otte timer (også kaldet Baxters regel og Baxters Parkland -formel ).

Beregningen ved hjælp af denne formel er en vejledning, men bør tilpasses den enkelte sag. Mængden af ​​middel, der skal infunderes, er baseret på parametre for kropsfunktion. Disse omfatter hjerteindeks, mængden af ​​ilt i blodet, vaskulær modstand og urinproduktion.

Behandling af sepsis og multiple organsvigt

Ud over udviklingen af ​​infektioner (som om nødvendigt kan behandles med antibiotika) og alvorlig sepsis , truer virkningerne af volumenudtømning, vævsødem og immunreaktionen forekomsten af

1. Kardiovaskulær svigt,
2. akut respirationssvigt ,
3. akut nyresvigt ,
4. Leversvigt og
5. intra-abdominal rum syndrom .

Kirurgisk indgreb

Det brændte livsvæv er et godt indgangspunkt for mikroorganismer som bakterier og svampe. Derudover initierer og opretholder det døde væv de skadelige inflammatoriske processer, der udgør sværhedsgraden af ​​forbrændingssygdommen. Så længe det beskadigede væv ikke er blevet fjernet, er årsagen til den ovennævnte sepsis og mangel på flere organer ikke elimineret.

Af denne grund er den tidligst mulige kirurgiske og fuldstændige fjernelse af ikke-vitalt væv, den såkaldte debridement , angivet. Dette går så langt, at de kosmetiske og funktionelle resultater af disse indgreb ofte tager bagsæde for at kunne afbryde udviklingen af ​​forbrændingssygdommen.

Ved rekonvalescens kommer plastikkirurgiske metoder frem.

næring

Der bør sigtes mod en ny begyndelse af kosten så hurtigt som muligt. 12.000 til 24.000 kJ / dag (~ 2850–5700 kcal) og tilstrækkeligt vitaminindtag er vigtigt. Patienterne har en stærkt forøget basal metabolisk hastighed. I den akutte fase bruges en kombination af parenteral ernæring og enteral ernæring med det formål udelukkende enteral ernæring .

Se også

• BurnCase 3D
• Wolf-Dietrich Wittels

litteratur

• Papini, Dziewulski: ABC for Burns . BMJ Publishing Group, 2001, ISBN 0-7279-1787-0
• S2k guideline termisk skade i barndommen (forbrændinger, skoldninger), behandling af det tyske selskab for brændmedicin. I: AWMF online (fra 04/2015)
• S2k -retningslinjer for behandling af termiske skader hos voksne i German Society for Burn Medicine . I: AWMF online (fra 08/2018)
• Guido Graf Henckel von Donnersmarck: Burns. I samarbejde med Monika Dorfmüller og Perdita von Wallenberg. W. Zuckschwerdt Verlag, München 1990, ISBN 3-88603-402-X .
• Marc G. Jeschke, Lars-Peter Kamolz, Folke Sjöberg, Steven E. Wolf (red.): Handbook of Burns, bind 1: Acute Burn Care. Springer, 2012, ISBN 978-3-7091-0347-0 .
• Lars-Peter Kamolz, Marc G. Jeschke, Raymund E. Horch, Markus Küntscher, Pavel Brychta (red.): Handbook of Burns, bind 2: Rekonstruktion og rehabilitering. Springer, 2012, ISBN 978-3-7091-0314-2 .
• Christoph Mädler, Christel Westphal, Margret Liehn: Burns. I: Margret Liehn, Brigitte Lengersdorf, Lutz Steinmüller, Rüdiger Döhler (red.): OP manual. Grundlæggende, instrumenter, kirurgisk indgreb. 6., opdaterede og udvidede udgave. Springer, Berlin / Heidelberg / New York 2016, ISBN 978-3-662-49280-2 , s. 719–726.

Weblinks

• German Society for Burn Medicine
• Cicatrix eV Association for mennesker med forbrændinger og ar
• Skoldning og forbrændinger - kindergesundheit-info.de: uafhængig informationstjeneste fra Federal Center for Health Education (BZgA)
• Central sengetildeling ved alvorlige forbrændingsskader (Hamburg)
• Paulinchen: Initiativ til forbrændingsskadede børn

Individuelle beviser

1. ↑ Perdita von Wallenberg: Historisk omrids. I: Grev Guido Henckel von Donnersmarck: Burns. 1990, s. 4 f.
2. ^ ^{A b c} Shehan Hettiaratchy, Remo Papini: ABC for forbrændinger . I: The British Medical Journal . Ingen. 328 , 2005, s. 1555-1557 . 
3. ↑ Wolfgang Dick: Akutmedicin og intensivmedicin . de Gruyter, 2001, ISBN 3-11-015346-7 , s. 156.
4. ↑ DIN EN 806-2 kræver en maksimal temperatur på 45 ° C for offentlige bygninger. På plejehjem og børnefaciliteter bør temperaturen generelt ikke overstige 43 ° C og i bruserne 38 ° C. VDI 3818 anbefaler generelt 40 ° C til offentlige bade og toiletter.
5. ↑ Ofte stillede spørgsmål Termostatiske blandeventiler - Hvorfor er det vigtigt at have en termostatisk blandeventil? ( Memento fra 20. september 2018 i internetarkivet ), ESBE AB, Sverige
6. ↑ www.san-erlangen.de .
7. ↑ ^{a b c} Ch. Ottomann, B. Hartmann: Patofysiologien ved forbrændingstraume . I: Intensivmed , 41/2004, s. 380-387.
8. ^ A. Moritz, FC Henriques, 1947.
9. ↑ W. Anders und Anders: Erythropoietin -responset på anæmi ved termisk skade. I: J Lab Clin Med. Bind 88, 1976, s. 584-592.
10. ↑ Perdita von Wallenberg: Historisk omrids. I: Grev Guido Henckel von Donnersmarck: Burns. 1990, s. 4 f.
11. ↑ ^{a b c} Jeg er ligeglad. Thieme Verlag, Stuttgart 2015, ISBN 978-3-13-165651-3 , s. 296.
12. ↑ ^{a b} Forbrændingsterapi. ( Memento af 29. september 2007 i internetarkivet ) (PDF; 73 kB).
13. ^ HA Adams, B. Hartmann, M. Lehnhardt, P. Mailänder, H. Menke, B. Reichert, H.-O. Rennekampff, M. Sinnig, PM Vogt: Førstehjælp til forbrændingsskader : En anbefaling fra German Society for Burn Medicine . I: Anästh Intensivmed , 2013, 54, s. 314-315, Aktiv Druck & Verlag.
14. ↑ Ulrich Thaler, Paul Kraincuk, Lars-Peter Kamolz, Manfred Frey, Philipp GH Metnitz: Inhalationstraumeepidemiologi, diagnostik og terapi. I: Wiener Klinische Wochenschrift. 122, 2010, s. 11-21, doi: 10.1007 / s00508-010-1303-7 .
15. ^ MV Küntscher og B. Hartmann: Målparametre for volumenudskiftning efter forbrændingstraume . I: Intensivmed 41/2004. Pp. 499-504.
16. ^ Marianne Abele-Horn: Antimikrobiel terapi. Beslutningsstøtte til behandling og profylakse af infektionssygdomme. I samarbejde med Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz og August Stich, 2., reviderede og udvidede udgave. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , s. 156 f. ( Burns ).